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Demander un contr�le m�dical d'un salari�

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Employeur

Nom de l'entreprise

Le nom de l'entreprise est obligatoire.

N� Siret

Le N� Siret de 14 chiffres est obligatoire.

Pr�nom

Le pr�nom est obligatoire.

Nom

Le nom est obligatoire.

Adresse mail

Le mail de l'entreprise est obligatoire.

N� T�l�phone

Le num�ro de t�l�phone de l'entreprise est obligatoire.

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Salari�

NIR

Le NIR du salari� de 13 chiffres est obligatoire.

Cl�

Le cl� de 2 chiffres ne correspond pas au NIR.

Pr�nom

Le pr�nom est obligatoire.

Nom

Le nom est obligatoire.

Profession

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